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Initial Questionnaire

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Date Of Birth: DOB); ?>
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General Health
The height value is not in the valid limits
Inches
The weight value is not in the valid limits
lbs
Health History

Drug Allergy History (Historia de alergia a drogas)
Past Medical History (Historia de problemas medicos)
Symptom review (Revision de síntomas)
Neurology, general symptoms (Neurología, síntomas generals)
Fatigue (Cansancio)

Headache (Dolor de cabeza)

Nausea (Nausea o Asco)

Dizziness (Mareos)

Abnormal Sweating (sudor excesivo)

Abdomen
Diarrhea (diarrea)

Abdominal pain (Dolor del abdomen)

Hernia

Chest
Wheezing (Silbidos al respirar/resollar)

Cough (tos)

Chest pain (dolor de pecho)

Irregular heart rate (Palpitaciones)

Extremities (extremidades)
Arthritis (Artritis)

History of joint pain (dolor en las coyunturas)

Swelling (Hinchazon - por ejemplo en las piernas)

Trouble with circulation (Dificultad de la circulacion)

Back problems (Dolor o otra problema en la espalda)

Cancel
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